A prostatite crônica é uma inflamação crônica na próstata (doravante pode aparecer a abreviatura próstata), e a etiologia do processo inflamatório pode diferir em diferentes pacientes. É por isso que a classificação da prostatite é constantemente revisada e atualizada.
De acordo com a classificação (NIH), a prostatite crônica inclui o segundo tipo, ou prostatite bacteriana crônica (DRC), o terceiro tipo (prostatite crônica não bacteriana, CNP), o quarto tipo, prostatite inflamatória assintomática.
A classificação de prostatite do NIH (1999) sugere dividir a prostatite nos seguintes grupos e tipos:
- Tipo I – prostatite bacteriana aguda
- Tipo II – prostatite bacteriana crônica
- Tipo III – síndrome da dor pélvica crônica (SDPC):
- III A – síndrome inflamatória da dor pélvica crônica (leucócitos na 3ª porção da urina, líquido seminal)
- III B – síndrome da dor pélvica crônica não inflamatória (sem leucócitos na urina, líquido seminal)
- Tipo IV – prostatite assintomática (o processo inflamatório é determinado pela histologia)
O terceiro tipo de prostatite está associado à síndrome da dor pélvica crônica (SDPC) e é dividido em CPPS inflamatória e CPPS não inflamatória.
Este tipo de prostatite não é acompanhado por infecção bacteriana do pâncreas. O diagnóstico é baseado no estudo da secreção pancreática, na clínica e nos resultados da cultura bacteriana.
Via de regra, mesmo na ausência do componente bacteriano da prostatite, inicialmente é realizada antibioticoterapia empírica (fluoroquinolonas ou sulfonamidas).
Com o quarto tipo de prostatite, não há queixas dos pacientes. Este tipo de prostatite é diagnosticado acidentalmente, durante uma biópsia da próstata para excluir outra possível patologia (câncer de próstata).
O quarto tipo de prostatite é estabelecido com base em uma biópsia, exame de uma peça cirúrgica ou análise de sêmen realizada não devido às queixas do paciente sobre sintomas específicos de prostatite. A prostatite assintomática não requer tratamento.
A prostatite é frequentemente acompanhada por níveis elevados de PSA (antígeno específico da próstata). Com PSA elevado prolongado durante a terapia antibacteriana, o paciente é aconselhado a realizar biópsias periódicas do pâncreas.
Prostatite bacteriana crônica (DRC)
A prostatite bacteriana crônica é causada por uma infecção bacteriana da próstata (PG). A DRC causa um quadro clínico característico, no qual a inflamação recorrente dos órgãos do sistema urinário vem à tona (na maioria das vezes, a exacerbação da inflamação é causada pelo mesmo microrganismo).
A DRC é frequentemente confundida com prostatite não bacteriana, síndrome da dor pélvica crônica (SDPC) e prostatodínia.
Por definição, a DRC está associada ao crescimento excessivo de microrganismos patogênicos em uma cultura de secreções prostáticas, sêmen ou porção de urina obtida após massagem prostática. Via de regra, a microscopia das secreções pancreáticas revela 10 ou mais leucócitos e macrófagos em um campo de visão.
O complexo de sintomas da prostatite é muito comum. Aproximadamente metade dos homens desenvolve um quadro clínico durante a vida semelhante ao da prostatite.
Esse conjunto de sintomas é responsável por 8% de todas as consultas ao urologista. Pacientes com sintomas de prostatite têm maior probabilidade de procurar aconselhamento especializado do que pacientes com hiperplasia pancreática ou câncer pancreático.
Freqüentemente, os sintomas da prostatite não estão associados à infecção bacteriana crônica da glândula. Apesar disso, tradicionalmente, os pacientes com sintomas de prostatite recebem terapia antibacteriana (50% dos pacientes com sintomas de prostatite recebem terapia antibiótica, apenas em 5–10% dos homens esses sintomas são causados por uma infecção bacteriana e o tratamento é acompanhado de cura para o paciente).
Na maioria dos casos, a terapia antibacteriana leva a uma dinâmica positiva da doença devido ao efeito placebo ou ao efeito antiinflamatório do antibiótico.
Um fator complicador no diagnóstico da prostatite são os microrganismos “exigentes” (clamídia, micoplasma, ureaplasma), que podem causar DRC, mas não crescem bem em meio nutriente.
Neste caso, a situação pode ser interpretada erroneamente como prostatite não bacteriana. Um exame mais aprofundado do paciente utilizando tecnologias de detecção de ácido nucleico bacteriano indica uma associação mais frequente de sintomas de prostatite com infecção bacteriana.
Atualmente, estão sendo conduzidas pesquisas sobre a possível relação entre prostatite e câncer de pâncreas. A teoria é que os antiinflamatórios que reduzem a atividade da enzima ciclooxigenase podem levar à redução da incidência de câncer de pâncreas.
Etiologia
O pâncreas, devido à sua configuração anatômica, pode servir como fonte de infecções recorrentes. A parte periférica da glândula consiste em um sistema de dutos comunicantes com baixa capacidade de drenagem, o que pode levar à estagnação da secreção da glândula.
Com a idade, o pâncreas aumenta, desenvolvem-se sintomas de obstrução do sistema urinário e refluxo de urina para os ductos da glândula.
O refluxo urinário também é possível com o desenvolvimento de estenose uretral. O refluxo de urina, mesmo estéril (sem bactérias), pode causar irritação química e iniciar fibrose tubular e formação de cálculos nos ductos pancreáticos, o que posteriormente leva à obstrução intraductal e estagnação das secreções pancreáticas.
Quando ocorre estagnação, a flora bacteriana pode aderir à secreção, levando à formação de um foco crônico de infecção com exacerbações periódicas.
A infecção do pâncreas pode se desenvolver como resultado de uma infecção ascendente no contexto da uretrite ou quando a urina infectada entra nos ductos da glândula.
A infecção na glândula pode persistir por muito tempo devido ao mau acúmulo de medicamentos antibacterianos em seus tecidos. Não existem mecanismos ativos para a transferência de medicamentos antibacterianos nas células pancreáticas; a concentração do fármaco na célula depende de sua difusão passiva através da membrana.
Os agentes causadores mais comuns da DRC:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Espécies de Proteus
- Espécies de estafilococos
- Espécies de Enterococcus
- Espécies de Trichomonas
- Espécies de Candida
- Chlamydia trachomatis
- Ureaplasma urealítico
- Mycoplasma hominis
Outro fator que reduz o efeito dos antibacterianos é a acidez da secreção prostática (pH = 6,4), que é significativamente menor que a acidez plasmática (pH plasmático = 7,4) e reduz a difusão de antibióticos com alta acidez na secreção prostática.
A infecção por Escherichia coli (E. coli) na DRC ocorre em 8 em cada 10 pacientes. Outros patógenos são muito menos comuns. O papel da flora gram-positiva (Staphylococcus epidermidis e S. saprophyticus) no desenvolvimento da DRC é controverso.
Esses microrganismos geralmente habitam a uretra anterior e podem “contaminar” o material quando este é obtido, levando a conclusões falsas. Portanto, o tratamento é prescrito aos pacientes com base na segunda cultura bacteriana do material.
Transmissão de infecção
Na maioria dos casos, não é possível determinar a fonte exata da infecção do pâncreas. A infecção uretral ascendente é uma fonte conhecida devido à frequente associação de prostatite com flora gonocócica na uretra (uretrite gonocócica).
Entre as vias mais comuns de transmissão da infecção estão:
- Infecção ascendente da uretra.
- Refluxo de urina contendo microrganismos patogênicos nos ductos pancreáticos.
- Migração de bactérias do reto ou sua disseminação linfogênica.
- Introdução hematogênica de bactérias.
Epidemiologia
Segundo as estatísticas, até 25% dos pacientes urológicos sofrem de sintomas associados à prostatite.
Aproximadamente 5 em cada 10 pacientes desenvolverão sintomas semelhantes aos da inflamação pancreática durante a vida. Menos de 5 a 10% dos homens com sintomas de inflamação pancreática sofrem de prostatite bacteriana.
Os sintomas da prostatite desenvolvem-se mais frequentemente na faixa etária de 36 a 50 anos. A prostatite é o problema urológico mais comum em pacientes com menos de 50 anos e a 3ª patologia urológica mais comum em pacientes com mais de 50 anos. A frequência dos sintomas da prostatite é de 10% na faixa etária de homens de 20 a 74 anos.
Prognóstico para DRC
A taxa de cura quando tratada com medicamento do grupo das sulfonamidas é de 30-40%, com fluoroquinolonas – 60-90%.
Morbidade
A inflamação do pâncreas afeta significativamente a qualidade de vida do paciente (a qualidade de vida é reduzida ao nível de um paciente com doença coronariana ou de um paciente com doença de Crohn).
Estudos mostram que a prostatite leva a alterações no estado mental comparáveis ao nível de alterações mentais em pacientes com diabetes mellitus e insuficiência cardíaca crônica.
Estudos retrospectivos indicam relação entre a gravidade da DRC e a incidência de disfunções na esfera sexual em homens (disfunção erétil, duração da relação sexual, ejaculação precoce). A natureza exacta da associação destas doenças (causa psicogénica ou somática) ainda não é clara.
Num estudo, os cientistas compararam o curso da DRC durante a infecção por C. trachomatis e durante a infecção pela flora uropatogénica mais comum.
No grupo infectado por C. trachomatis notou-se menor qualidade de vida dos pacientes; os pacientes queixaram-se com mais frequência de ejaculação precoce durante o sexo.
Em um estudo com 110 homens inférteis com DRC, 78 tiveram um bom resultado quando prescrito um medicamento do grupo das fluoroquinolonas: a motilidade dos espermatozoides aumentou significativamente, o número de leucócitos no líquido seminal diminuiu, a viscosidade do líquido seminal diminuiu, o conteúdo de radicais livres, IL-6 e TNF-alfa diminuíram.
Num grupo de controle de 37 homens saudáveis, nenhum dos indicadores listados mudou quando foi prescrito um medicamento fluoroquinolona. No grupo de pacientes com má resposta aos antibióticos, estes indicadores pioraram.
Quadro clínico
Pacientes com DRC muitas vezes procuram o médico com uma lista de queixas subjetivas. Apenas uma pequena parte das queixas descritas durante a entrevista do paciente são específicas da inflamação do pâncreas e permitem ao médico restringir a busca pela patologia.
Os pacientes queixam-se de dores, que podem ser observadas no períneo, cabeça do pênis, testículos, reto, abdômen inferior e costas.
Períodos de exacerbação da infecção no pâncreas alternam-se com períodos de doença assintomática.
Os pacientes podem desenvolver sintomas de obstrução ou irritação do trato urinário: aumento da frequência de micção, micção em pequenas porções, diminuição da pressão do jato, noctúria (aumento da micção à noite), incontinência urinária.
Muitas vezes, os pacientes com DRC queixam-se de secreção uretral (pode ser incolor ou leitosa), dor durante a ejaculação, sangue na ejaculação e função erétil prejudicada do pênis.
Caso haja suspeita de DRC, o urologista realiza um diagnóstico diferencial com outra patologia comum da lista abaixo:
- Prostatite aguda. Acompanhado por quadro clínico mais pronunciado, intoxicação grave e sintomas pancreáticos graves. Se não for tratada em tempo hábil ou com um regime incorreto de terapia antibacteriana, pode evoluir para uma infecção crônica do pâncreas e ser complicada por um abscesso da glândula.
- Pedras na próstata.
- Obstrução do trato urinário como resultado de hiperplasia pancreática benigna, estenose uretral, disfunção do colo da bexiga. Acompanhado por sintomas de fluxo lento. Não são acompanhados de intoxicação, aumento de bactérias nas secreções pancreáticas ou da 3ª porção da urina.
- Mialgia de tensão do assoalho pélvico.
- Cistite. A inflamação da bexiga é acompanhada por aumento da vontade de urinar, o paciente urina em pequenas porções, intoxicação e dor na parte inferior do abdômen.
- Abscesso do pâncreas. O abscesso pancreático é uma complicação rara da prostatite aguda. Acompanhado de intoxicação grave e fortes dores no períneo. Em alguns casos, um abscesso pancreático pode ser palpado através do reto (definido como área de amolecimento do tecido pancreático), por meio de ultrassonografia transretal, tomografia computadorizada dos órgãos pélvicos.
- Uretrite. A uretrite é acompanhada por intoxicação leve, dor no início da micção e secreção pela uretra. No diagnóstico de uretrite, utiliza-se raspagem da superfície da uretra, seguida de microscopia e análise de ácido nucleico.
- Prostatite tuberculosa.
Diagnóstico
Para um diagnóstico preciso da DRC, é necessária a realização de microscopia das secreções pancreáticas, cultura bacteriana de amostra de urina após massagem da glândula e cultura bacteriana de esperma.
O espectro da flora na DRC é semelhante aos agentes causadores da inflamação aguda do pâncreas. A maioria dos casos de DRC está associada a um único patógeno, mas uma combinação de diversas bactérias como fonte de prostatite não é incomum.
Ao examinar a urina, é importante comparar o conteúdo/concentração de bactérias em três porções (a DRC é caracterizada por uma maior concentração de micróbios na 3ª porção, no final da micção, em comparação com a urina no início e no meio da micção).
A detecção de mais de 10 leucócitos no campo de visão durante a microscopia do material indica a presença de uma síndrome inflamatória pronunciada.
Exame microscópico
Na maioria das vezes, a DRC é estabelecida com base na microscopia das secreções pancreáticas e da urina após massagem transretal do pâncreas. Se o paciente apresentar sintomas de infecção urogenital aguda ou febre no momento do exame, o médico deve abster-se de realizar exame transretal e massagem da próstata.
Nessa situação, existe a possibilidade do paciente ter prostatite aguda e aumentar a possibilidade de desenvolver sepse devido à massagem da próstata.
A DRC é caracterizada por aumento do conteúdo de leucócitos no biomaterial sob microscopia e resultados positivos da cultura bacteriana do biomaterial.
Cultura bacteriana de secreção da próstata
A realização deste estudo facilita o diagnóstico da DRC. Para o estudo, uma porção de urina é utilizada após massagem transretal do pâncreas.
O material resultante é usado para cultura bacteriana para determinar a resistência bacteriana aos antibióticos.
A massagem da próstata é realizada até a obtenção de secreção branca na uretra; todo o procedimento pode levar cerca de um minuto. Antes de realizar o estudo, é necessário informar o paciente sobre a metodologia da pesquisa e seus objetivos.
Às vezes, como resultado da massagem do pâncreas, a urina misturada com excrementos brancos é liberada da uretra; neste caso, o líquido resultante é submetido à cultura bacteriana. Na presença de infecção no pâncreas, a acidez da secreção muda de pH 6,5 para pH 8,0.
Antígeno específico da próstata (PSA)
O teste de PSA de rotina para prostatite não é recomendado. A maioria dos pacientes com DRC comprovada apresenta um aumento acentuado no PSA.
O aumento do PSA na prostatite não está associado a um risco aumentado de câncer de pâncreas. Com base no aumento do PSA, é impossível distinguir entre câncer de pâncreas e inflamação; é necessário exame adicional (TRUS, biópsia pancreática).
Em pacientes com DRC e níveis elevados de PSA, é necessário testar novamente esse marcador 6 a 8 semanas após o término da terapia para prostatite.
O nível do marcador deve retornar aos valores normais quando a prostatite for curada. Se os resultados elevados do teste de PSA persistirem por muito tempo, é necessária uma biópsia pancreática para excluir outras possíveis patologias.
Amostra de três copos
Este método tem sido historicamente o padrão para o diagnóstico de DRC. A técnica foi descrita originalmente em 1968. Atualmente, os médicos recorrem cada vez mais a este estudo.
Em vez de testar três copos, os médicos realizam um estudo de culturas de microrganismos na urina antes e depois da massagem transretal do pâncreas.
Este método é de maior valor quando a urina na bexiga é estéril. Se houver presença de microrganismos na bexiga, é prescrito ao paciente um antimicrobiano do grupo dos nitrofuranos, que leva à esterilidade da urina na bexiga e possibilita pesquisas.
Técnica de teste:
- A primeira porção da urina tem de 5 a 10 ml, é coletada em um copo separado e contém microrganismos da uretra.
- Após coletar a primeira porção, o paciente urina no vaso sanitário; após a passagem de 150-200 ml de urina, outros 10-15 ml de urina são coletados (a segunda porção em um copo separado). A segunda porção contém microrganismos da bexiga.
- A terceira porção é uma mistura de secreção pancreática e urina, obtida após massagem pancreática e tem cerca de 5 a 10 ml, coletada em copo separado. A terceira porção é enviada para cultura bacteriana.
Ultrassonografia transretal
Este estudo é informativo apenas na presença de abscesso pancreático. O abscesso pancreático é uma patologia incomum acompanhada de intoxicação grave.
Se a TRUS não for possível e houver suspeita de abscesso pancreático, a tomografia computadorizada poderá ser realizada. TRUS pode ser usado para detectar cálculos pancreáticos.
Em alguns pacientes com exacerbações frequentes de DRC, os cálculos pancreáticos podem ser um gatilho significativo para ataques recorrentes.
O uso de TRUS não permite estabelecer o diagnóstico de DRC, embora a presença de inclusões hipoecóicas e calcificações no estroma da glândula possa indicar a presença de infecção e inflamação crônica e levar o médico a examinar adicionalmente o paciente.
Biópsia pancreática
O estudo mais informativo é uma biópsia pancreática. Porém, esse procedimento raramente é realizado na DRC, pois a microscopia e a cultura bacteriana do biomaterial são suficientes para um diagnóstico preciso.
O exame microscópico da amostra de biópsia obtida permite identificar infiltração focal do estroma pancreático com células inflamatórias.
A biópsia pode ser utilizada para cultura bacteriana e determinação da sensibilidade da flora a determinados medicamentos antibacterianos.
As contra-indicações para a realização de uma biópsia são intoxicação grave do paciente, febre alta, sintomas de inflamação aguda no pâncreas (a realização de uma biópsia nessas condições pode levar à disseminação de bactérias por todo o corpo do paciente e ao desenvolvimento de sepse bacteriana).
A prostatite tipo IV é estabelecida apenas com base em uma biópsia pancreática. Esta categoria de prostatite é caracterizada por inflamação assintomática no estroma da glândula e aumento do PSA. Um nível persistentemente elevado de PSA pode exigir uma biópsia pancreática para descartar câncer pancreático.
Uretrografia retrógrada
A uretrografia retrógrada é utilizada no diagnóstico diferencial de DRC e estenose uretral. Para realizar este estudo, um agente de contraste radiopaco é injetado na uretra e uma radiografia é feita. Se houver estenose uretral, a imagem mostra um estreitamento da faixa de contraste em uma área limitada.
Prostatite crônica não bacteriana (CNP)
O CNP é uma doença acompanhada de inflamação crônica no pâncreas, sintomas de prostatite e resultados negativos de cultura bacteriana de biomaterial em meio nutriente.
A CNP pertence à prostatite tipo III de acordo com a classificação moderna e é dividida em IIIA (síndrome inflamatória da dor pélvica crônica, CPPS) e IIIB (SDPC não inflamatória).
Tradicionalmente, medicamentos antibacterianos são utilizados no tratamento do CNP; o curso do tratamento é de 30 a 40 dias. De acordo com estudos modernos, é preferível o uso de terapia antibacteriana de curta duração (2 semanas) entre os pacientes do grupo IIIA, enquanto entre os urologistas do grupo IIIB tentam evitar o uso de antibióticos.
Epidemiologia
O CNP pode se desenvolver em homens de qualquer faixa etária.
- Na maioria das vezes, o CNP se desenvolve entre 35 e 45 anos de idade.
- O CNP é igualmente comum entre diferentes grupos étnicos.
Fatores de risco para CNP:
- Danos (trauma, cirurgia, manipulação intrauretral) podem levar ao desenvolvimento de inflamação no tecido glandular.
- Episódios anteriores de inflamação do pâncreas.
- Estresse.
- Hipotermia geral, hipotermia do períneo durante sessão prolongada em superfícies frias.
- Distúrbios do estado psicoemocional.
A causa exata do CNP ainda não foi estabelecida. Os cientistas sugerem que a possível etiologia do CNP reside na combinação de vários fatores: características psicoemocionais do paciente, distúrbios imunológicos, distúrbios hormonais e neurológicos. A combinação desses fatores leva ao desenvolvimento de sintomas de prostatite.
O quadro clínico do CNP é muito diversificado e pode não diferir do quadro clínico da DRC.
Diagnóstico
O diagnóstico de CNP é estabelecido com base nos sintomas, no exame físico do paciente por um urologista, no estudo da história médica e em exames laboratoriais adicionais.
No diagnóstico de CNP é utilizado o seguinte:
- Exame retal digital: a superfície posterior do pâncreas é examinada transretalmente. À palpação, o pâncreas pode estar marcadamente dolorido, firme e um pouco aumentado de tamanho.
- Um teste geral de urina revela um aumento de leucócitos.
- A cultura bacteriana da urina e das secreções pancreáticas não resulta no crescimento de microrganismos.
- A semeadura bacteriana de espermatozoides não permite o crescimento de microrganismos.
Prevenção de doenças
- Aumentar o volume de frutas e vegetais na alimentação diária (contêm grande quantidade de antioxidantes e ajudam a reduzir a inflamação nos órgãos internos).
- Redução de produtos de trigo na dieta.
- Tomar probióticos durante a terapia antibacteriana.
- Aumentar o consumo de ácidos graxos poliinsaturados.
- Aumento da proteína vegetal na dieta e diminuição da proteína animal.
- Beber chá verde. O chá verde contém catequinas, que são bons antioxidantes. As catequinas têm atividade antiinflamatória pronunciada.
- Beber sua ingestão diária de água. A hidratação suficiente do corpo ajuda a prevenir infecções do trato urinário e, como resultado, a prostatite.
- Manter a aptidão física e o peso corporal normal.
- Evitando situações estressantes.
- Mantenha a higiene pessoal.
- Uso de métodos contraceptivos de barreira.
- Evitando lesões na região perineal. Andar de bicicleta ou andar de bicicleta pode danificar o pâncreas e contribuir para o desenvolvimento de inflamação nele.
- Beba suco de cranberry, suco e decocção de mirtilo. Esses sucos e decocções têm um efeito uroséptico pronunciado e podem prevenir o desenvolvimento de inflamação nos órgãos do aparelho geniturinário.
- Limitar ou recusar beber álcool.
- Evitar o uso de especiarias. As especiarias podem agravar os sintomas da prostatite.
- Reduza o consumo de cafeína. A cafeína causa irritação do pâncreas e agravamento da prostatite.